Приложение

Приложение

к приказу Управления

инспекции государственного

надзора за техническим

состоянием самоходных машин

и других видов техники

от 15.11.2023 N 01-03/92

Приложение N 4

к Административному регламенту

Рисунок не приводится
УПРАВЛЕНИЕ ИНСПЕКЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА ЗА ТЕХНИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ САМОХОДНЫХ МАШИН И ДРУГИХ ВИДОВ ТЕХНИКИ (ГОСТЕХНАДЗОР РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ) (наименование Управления на бурятском языке не приводится)
_______________ (дата составления)	_________________ (место составления)
Акт осмотра аттракциона
(наименование аттракциона, заводской номер, эксплуатант, место установки)
В ходе осмотра аттракциона осуществлена идентификация аттракциона визуальным методом и проверено наличие: - размещенных перед входом на аттракцион правил пользования аттракционом для посетителей, а также правил обслуживания пассажиров-инвалидов, если биомеханические воздействия аттракциона для них допустимы, информации об ограничениях пользования аттракционом по состоянию здоровья, возрасту, росту и весу (если это предусмотрено эксплуатационными документами), информационной таблички, содержащей сведения о дате последней ежегодной проверки с указанием организации, которая провела проверку, и о дате ближайшей ежегодной проверки _____________________________________________________________________; (имеется, не имеется, другое) - средств для измерения роста и веса пассажиров (если эксплуатационными документами предусмотрены ограничения по росту и весу для пользования аттракционом) _____________________________________________________________________; (имеется, не имеется, другое) - размещенных рядом с пультом аттракциона табличек, содержащих сведения об основных технических характеристиках аттракциона _____________________________________________________________________; (имеется, не имеется, другое) - схем загрузки аттракциона пассажирами (если это предусмотрено эксплуатационными документами) _____________________________________________________________________; (имеется, не имеется, другое) - размещенных на рабочем месте обслуживающего персонала табличек, содержащих требования к персоналу, касающиеся порядка ежедневных проверок в отношении критичных компонентов и критичных параметров, основных правил по обслуживанию аттракциона _____________________________________________________________________; (имеется, не имеется, другое) - медицинских аптечек __________________________________________________; (имеется, не имеется, другое) - размещенных необходимых эвакуационных знаков __________________________; (имеется, не имеется, другое) - плана и информации о мероприятиях по эвакуации пассажиров с большой высоты или из кресел со значительным наклоном по отношению к земле (в соответствии с эксплуатационными документами) ________________________________________; (имеется, не имеется, другое) - средств эвакуации пассажиров из пассажирских модулей (если это предусмотрено эксплуатационными документами) ________________________________________; (имеется, не имеется, другое) - предусмотренных эксплуатационными документами ограждений и иных средств, исключающих свободный доступ посетителей в опасные зоны (зоны движения пассажирских модулей, механизмов, шкафы с электрооборудованием, платформы и лестницы для обслуживающего персонала) во время работы аттракциона и вне его работы _______________________________________________________________; (имеется, не имеется, другое) - установленных на площадке аттракциона приборов для измерения силы ветра и температуры окружающего воздуха (если в эксплуатационных документах предусмотрены ограничения по использованию аттракциона в зависимости от силы ветра или температуры) _____________________________________________________________________; (имеется, не имеется, другое) - оригиналов журналов, обеспечивающих учет выполнения требований по эксплуатации, а также техническому обслуживанию и ремонту аттракциона (для аттракционов, ранее находившихся в эксплуатации, - за период не менее чем 12 месяцев до дня подачи заявления, а если аттракцион эксплуатировался менее 12 месяцев, - за период эксплуатации аттракциона) __________________________________________________________. (имеется, не имеется, другое) Пробный пуск аттракциона _______________________________________________. (произведен с видеофиксацией, не произведен, результат)
Должностное лицо, проводивший осмотр
(должность, ФИО, подпись) Участвующие при осмотре лица
(эксплуатант либо его представитель, ФИО, подпись)