Приложение 3. Протокол осмотра

Приложение 3
к постановлению Правительства
Курганской области
от 21 ноября 2023 года N 341
"Об утверждении форм документов, используемых
при осуществлении государственного контроля
(надзора) за состоянием, содержанием, сохранением,
использованием, популяризацией и государственной
охраной объектов культурного наследия,
находящихся на территории Курганской области"

                               Форма

                          Протокол осмотра

____________________                               "__" __________ 20_ г.

(место составления)

     Настоящий    протокол    осмотра    составлен  в  рамках  проведения

контрольного (надзорного) мероприятия ___________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается вид и номер в едином реестре контрольных (надзорных)

                           мероприятий (при наличии))

в отношении _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия,

     территории объекта культурного наследия либо выявленного объекта

     культурного наследия, зоны охраны объекта культурного наследия)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

     Дата и время проведения осмотра: __________________________________.

     Лицо, проводившие осмотр: _________________________________________.

                                (должность, фамилия, имя, отчество (при

                                                 наличии))

     Осмотр осуществлялся в присутствии: _______________