Приложение N 3. Заявление на участие в итоговом сочинении (изложении) обучающегося

Приложение N 3
к приказу Министерства
образования и науки
Республики Калмыкия
от 01.11.2023 г. N 1994

Заявление
на участие в итоговом сочинении (изложении) обучающегося

                                                Руководителю

                                                _________________________

                                                     Наименование ОО

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                    Ф.И.О. руководителя

Заявление

Я,

Фамилия

Имя

Отчество

                /---------\    /---------\    /-------------------\

Дата рождения:  |ч   |ч   | .  |м   |м   | .  |    |    |г   |г   |

                \---------/    \---------/    \-------------------/

Наименование документа, удостоверяющего личность

___________________________________________________________

Серия

Номер

Пол:

мужской

женский

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

                /-----\                   /-----\

сочинении       |     |     изложении     |     |

                \-----/                   \-----/

     для  получения  допуска  к  государственной  итоговой  аттестации по

образовательным программам среднего общего образования.

     Прошу    для   написания  итогового  сочинения  (изложения)  создать

условия,  учитывающие  состояние  здоровья,  особенности психофизического

развития, подтверждаемые:

 /-\

 \-/ оригиналом  или  надлежащим  образом  заверенной копией рекомендаций

психолого-медико-педагогической комиссии

 /-\

 \-/ оригиналом  или  заверенной  в установленном порядке копией справки,

подтверждающей

     факт        установления    инвалидности,    выданной    федеральным

государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_________________________________________________________________________

     Указать  дополнительные,  условия,  учитывающие  состояние здоровья,

особенности психофизического развития

 /-\

 \-/ Увеличение    продолжительности    написания    итогового  сочинения

(изложения) на 1,5 часа

 /-\

 \-/ Иное (указать при необходимости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

 учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,

   сдача итогового сочинения (изложения) в устной форме по медицинским

                              показаниям и др.)

С  Памяткой  о  порядке  проведения   итогового  сочинения    (изложения)

ознакомлен(-а) ознакомлен (ознакомлена).

Подпись заявителя ______________/_______________ (Ф.И.О.)

"______" __________ 20____ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер