Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 23.11.2023 N 3377-р

                                      Первому заместителю

                                      председателя

                                      Комитета по социальной

                                      политике Санкт-Петербурга -

                                      Председателю Комиссии

                                      по квалификационному отбору

                                      медицинских организаций

                                      для осуществления бесплатного

                                      зубопротезирования отдельных

                                      категорий жителей

                                      Санкт-Петербурга

                                      Колосовой Г.В.

                                      от

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (Должность, фамилия, имя, отчество,

                                              юридический адрес)

                                 Заявка

     Прошу рассмотреть документы _____________ (наименование организации)

с  целью  участия  в  квалификационном   отборе  медицинских  организаций

для  осуществления  бесплатного  зубопротезирования  отдельных  категорий

жителей   Санкт-Петербурга   в   соответствии   с        главой 17 Закона

Санкт-Петербурга   от    09.11.2011    N 728-132       "Социальный кодекс

Санкт-Петербурга".

     Приложение: комплект документов на ___ л.

Подпись руководителя                Печать (при наличии)