Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации городского
поселения "Город Амурск"
Амурского муниципального района
от 21 ноября 2023 г. N 365

"Приложение N 1
к Порядку принятия решений
о признании безнадежной
к взысканию задолженности по
платежам в бюджет городского
поселения "Город Амурск"
Амурского муниципального
района Хабаровского края

ФОРМА

Справка
о суммах задолженности по платежам в бюджет городского поселения "Город Амурск Амурского муниципального района Хабаровского края

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование организации, индивидуального предпринимателя, ИНН/КПП,

              ФИО (при наличии) физического лица, ИНН)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

по состоянию на "____" ____________ 20__ года

N п/п	Вид неналогового дохода	Срок возникновения задолженности	Всего задолженность по неналоговому доходу, руб.	В том числе
				Неналоговый доход	пени	штраф
1	2	3	4	5	6	7
	Итого

Руководитель                      ___________ _____________________"

                                    (подпись) (расшифровка подписи)