Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к постановлению Администрации
города Костромы
от 17 ноября 2023 года N 2309
Форма заявления
о предоставлении единовременной денежной компенсации гражданам, являющимся членами народной дружины и получившим в результате участия в охране общественного порядка на территории города Костромы вред здоровью
Главе Администрации города Костромы
___________________________________
от ________________________________
___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Заявление
Настоящим подтверждаю, что я _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подлежит указанию: Ф.И.О., дата рождения, N СНИЛС, ИНН)
зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,
фактически проживающий(ая) по адресу: __________________________________,
контактный телефон _____________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,
соответствую критериям, предъявляемым к лицу, имеющему право на
единовременную денежную компенсацию гражданам, являющимся членами
народной дружины и получившим в результате участия в охране
общественного порядка на территории города Костромы вред здоровью
средней степени тяжести или тяжкий вред;
(нужное подчеркнуть)
указанным в Порядке предоставления единовременной денежной
компенсации гражданам, являющимся членами народной дружины и получившим
в результате участия в охране общественного порядка на территории города
Костромы вред здоровью.
Копии документов, подтверждающих наличие оснований для принятия
решения о предоставлении единовременной денежной компенсации,
прилагаются к настоящему заявлению.
Приложение:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________________;
_________________________________________________________________________
(подлежит указанию каждый прилагаемый к заявлению документ,
количество страниц в каждом документе)
На основании вышеизложенного, прошу предоставить мне единовременную
денежную компенсацию в размере _________________ (______________) рублей.
Единовременную денежную компенсацию прошу перечислить на счет N ____
_________________________________________________________________________
(указать наименование банка получателя)
БИК ______________________, кор. счет __________________________________.
О принятом решении прошу уведомить меня ____________________________
________________________________________________________________________.
(указать способ уведомления)
"__" _______ 20__ года ___________________ __
<< Назад |
||
Содержание Постановление Администрации г. Костромы от 17 ноября 2023 г. N 2309 "О внесении изменений в Порядок предоставления единовременной... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.