Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Костромы
от 17 ноября 2023 года N 2309

Форма заявления
о предоставлении единовременной денежной компенсации гражданам, являющимся членами народной дружины и получившим в результате участия в охране общественного порядка на территории города Костромы вред здоровью

                                      Главе Администрации города Костромы

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                               Заявление

     Настоящим подтверждаю, что я _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (подлежит указанию: Ф.И.О., дата рождения, N СНИЛС, ИНН)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

фактически проживающий(ая) по адресу: __________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

     соответствую  критериям,  предъявляемым  к  лицу,  имеющему право на

единовременную    денежную   компенсацию  гражданам,  являющимся  членами

народной    дружины    и    получившим  в  результате  участия  в  охране

общественного   порядка  на  территории  города  Костромы  вред  здоровью

средней степени тяжести или тяжкий вред;

                            (нужное подчеркнуть)

     указанным    в    Порядке   предоставления  единовременной  денежной

компенсации  гражданам,  являющимся членами народной дружины и получившим

в  результате участия в охране общественного порядка на территории города

Костромы вред здоровью.

     Копии  документов,  подтверждающих  наличие  оснований  для принятия

решения    о    предоставлении    единовременной   денежной  компенсации,

прилагаются к настоящему заявлению.

     Приложение:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

_________________________________________________________________________

      (подлежит указанию каждый прилагаемый к заявлению документ,

                  количество страниц в каждом документе)

     На основании вышеизложенного, прошу предоставить мне  единовременную

денежную компенсацию в размере _________________ (______________) рублей.

     Единовременную денежную компенсацию прошу перечислить на счет N ____

_________________________________________________________________________

               (указать наименование банка получателя)

БИК ______________________, кор. счет __________________________________.

     О принятом решении прошу уведомить меня ____________________________

________________________________________________________________________.

                  (указать способ уведомления)

"__" _______ 20__ года ___________________ ______________________________

                           (подпись)                    (Ф.И.О.)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  Администрации города Костромы согласие на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение)  персональных  данных,  указанных в настоящем

заявлении    и    прилагаемых    документах,    с   целью  предоставления

единовременной денежной компенсации.

     Согласие  действует  в  течение  1 года со дня подписания настоящего

заявления.  Мне  разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною

в письменной форме.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность    и  полноту  информации,

содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Об    ответственности    за   представление  заведомо  недостоверной

информации    в  документах  на  предоставление  единовременной  денежной

компенсации предупрежден(а).

"__" _______ 20__ года ___________________ ______________________________

                           (подпись)                    (Ф.И.О.)

Дата регистрации: "__" _______ 20__ года N регистрации: _________________

_________________________________/_______________________________________

    (подпись специалиста)            (расшифровка подписи специалиста)