Приложение N 1. Заявление о предоставлении санаторно-курортной путевки

Приложение N 1
к Порядку предоставления в 2023 году
и в последующих годах санаторно-курортного
лечения лицам из числа ветеранов боевых
действий и членам семей погибших (умерших)
участников специальной военной операции,
утвержденному приказом
Министерства труда
и социальной защиты КБР
от 23 ноября 2023 г. N 283-П

В _______________________________________________________________________

      (ГКУ "Республиканский Центр труда занятости и социальной защиты

                            населения")

Заявление
о предоставлении санаторно-курортной путевки

Сведения о заявителе

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Адрес: __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа __________________________________________________

серия N ______________ N ________________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

СНИЛС ______-_______-_______-____________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Представитель заявителя

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

Адрес: __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

наименование документа __________________________________________________

серия N ______________ N ________________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Прошу: (нужное отметить)

	Справка для получения путевки по форме N 070/у
	Копия паспорта гражданина Российской Федерации с регистрацией по месту жительства на территории Кабардино-Балкарской Республики либо иные документы, удостоверяющие личность заявителя и постоянное проживание на территории Кабардино-Балкарской Республики
	копия удостоверения о праве на льготы и другие документы, подтверждающее отнесение заявителя к категориям граждан, имеющим право на предоставление данной меры социальной поддержки;
	справка из военкомата и других силовых структур и ведомств, подтверждающую статус военнослужащего, а также члена семьи погибшего (умершего) военнослужащего
	документы, подтверждающие родство с погибшим (умершим) военнослужащим (добровольцем) (для дедушек и бабушек).

Подпись заявителя _______________________________________________________

Я, ________________________________(Ф.И.О.), даю свое согласие ГКУ "Центр

труда, занятости и социальной защиты ____________" и Министерству труда и

социальной защиты КБР на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,     уточнение     (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной поддержки. Срок обработки моих  персональных  данных  истекает

одновременно   с  окончанием   действия  правоустанавливающих документов,

являющихся  основанием для  получения  мер  социальной  поддержки. Данное

согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю,   что   ознакомлен(а)   с   положениями  Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных", права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__" г.

Документы принял: "___" ________ 20____ г. N регистрации ________________

Подпись специалиста _____________________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. _________________________.

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)