Приложение

Приложение
к постановлению администрации
муниципального района Ставропольский
Самарской области
от 22.11.2023 N 4343нпа

                                                     Цветное фото

                                                       животного

Карточка N _____
учета животного без владельца (заполняется на каждое животное)

1. Местонахождение животного без владельца

____________________________________________________________________

2. В соответствии с заявкой N _______ от "____" __________ 20____ г.

специализированная организация ___________________ в лице сотрудника

специализированной организации

____________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью)

на транспортном средстве (марка): ___________ гос. номер ___________

произвела  отлов  и транспортировку животного без владельца: собака,

щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть).

Акт отлова животных без владельцев (копия акта прилагается) N ______

от ______________ 20____ г.

Видеозапись  процесса  отлова  животного  без владельца/отловленного

животного без владельца: ___________________________________________

                                      (название файла)

Дата поступления  животного  без  владельца  в  приют  для  животных

"____" ___________ 20___ г.

Адрес приюта для животных __________________________________________

___________________________________________________________________.

Сотрудник приюта для животных, принявший животное без владельца:

___________________________________________________________________.

                 (Ф.И.О. полностью, должность)

пол  животного  без  владельца:  кобель,  сука,  кот,  кошка (нужное

подчеркнуть),

порода ____________________________________________________________,

окрас _____________________________________________________________,

масса животного (примерная) _______________________________________,

размер ____________________________________________________________,

возраст (примерный) _______________________________________________,

особые приметы ____________________________________________________,

предметы,  признаки  (отличительные   знаки),   свидетельствующие  о

наличии  собственника,   при   их   наличии  (нужное   подчеркнуть):

ошейник, намордник,  поводок, шлейка, учетный знак (татуировка, чип,

жетон),  ухоженность  животного,  наличие   в  организации по отлову

информации  граждан   об  исчезновении  принадлежащих  им  животных,

похожих  по   внешним  признакам   на   отловленных   животных   без

владельцев

___________________________________________________________________,

имеющаяся идентификационная метка _________________________________,

новая идентификационная метка, способ и место нанесения ____________

___________________________________________________________________,

Ф.И.О. заявителя (если он привлекался к отлову):

___________________________________________________________________,

адрес _____________________________________________________________,

контактный телефон ________________________________________________,

Адрес и описание места отлова ______________________________________

___________________________________________________________________.

3. Произведен   клинический  осмотр    животного    без    владельца

ветеринарным специалистом

Ф.И.О. ___________________     ____________     "__" ______ 20___ г.

                                 (подпись)

Полное  название  приюта  для  животных или ветеринарного учреждения

(клиники)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Произведена обработка от экто- и эндопаразитов

Ф.И.О. ___________________     ____________     "__" ______ 20___ г.

                                 (подпись)

5. Произведена  вакцинация  животного без владельца против бешенства

ветеринарным специалистом

Ф.И.О. ___________________     ____________     "__" ______ 20___ г.

                                 (подпись)

Название вакцины _______________, серия и номер вакцины ___________.

6. Произведены карантинные мероприятия _____________________________

________________________________________ в течение ___________ дней.

        (название организации)

7. Произведена  операция  по  стерилизации (кастрации)  ветеринарным

специалистом

Ф.И.О. ___________________     ____________     "__" ______ 20___ г.

                                 (подпись)

Полное  название  приюта  для  животных или ветеринарного учреждения

(клиники)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Произведен  послеоперационный  уход/послеоперационное  содержание

(нужное подчеркнуть) _______________________________________________

________________________________________ в течение ___________ дней.

        (название организации)

9. Произведена ревакцинация животного без владельца против бешенства

ветеринарным специалистом

Ф.И.О. ___________________     ____________     "__" ______ 20___ г.

                                 (подпись)

Название вакцины _______________, серия и номер вакцины ___________.

10. Осуществлена   передача  животного  в  собственность   опекунам,

организации, частному лицу (нужное подчеркнуть).

Данные на новых собственников (опекунов) животного:

для юридических лиц: организация __________________________________,

адрес _____________________________, телефон: _____________________,

для физических лиц: Ф.И.О. ________________________________________,

адрес _____________________________, телефон: _____________________,

паспортные данные (по согласованию) ________________________________

11. Произведена  эвтаназия  отловленного  животного  без   владельца

ветеринарным специалистом.

Ф.И.О. ___________________     ____________     "__" ______ 20___ г.

                                 (подпись)

Причина эвтаназии _________________________________________________.

Полное  название  приюта  для  животных или ветеринарного учреждения

(клиники)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Акт эвтаназии животного без владельца N __ от "___" _______ 20___ г.

12. Содержание  животного  в  приюте  до  момента передачи его новым

владельцам или наступления естественной смерти в течение _____ дней.

13. Произведен  возврат  животного  без  владельца  в  прежнее место

его   обитания   законным   представителем   приюта   для   животных

"___" ___________ 20___ г.

__________________________    _________________    _________________

        (должность)               (подпись)             (Ф.И.О.)

Адрес возврата животного без владельца _____________________________

____________________________________________________________________

Полное название приюта для животных ________________________________

____________________________________________________________________

Видеозапись  процесса  возврата  животного без владельцев на прежнее

место его обитания:

____________________________________________________________________

                           (название файла)

Дата составления карточки "___" __________ 20___ г.

Лицо, ответственное за оформление карточки:

__________________________    _________________    _________________

        (должность)               (подпись)             (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________