Приложение N 1

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 20.11.2023 N 370-НПА

"УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства промышленности,
торговли и развития предпринимательства
Новосибирской области
от 20.06.2012 N 200

Форма

                                                             Министерство промышленности,

                                                  торговли и развития предпринимательства

                                                                    Новосибирской области

                                    З А Я В Л Е Н И Е

                         о внесении изменений в реестр лицензий

Лицензиат: ______________________________________________________________________________

                         полное наименование юридического лица (фамилия, имя и

          (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя), адрес места

                 нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального

                       предпринимателя), данные документа, удостоверяющего личность

                                 индивидуального предпринимателя)

ИНН ______________________________________________________________________________________

                        идентификационный номер налогоплательщика

     Просит     внести     изменения     в     реестр     лицензий     в     связи      с

_________________________________________________________________________________________

  указывается причина внесения изменений в реестр лицензий в соответствии со статьей 18

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

     В случае внесения изменений в  реестр  лицензий  согласно  частям  7,  9   статьи 18

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

указываются сведения о документах, подтверждающих наличие у  лицензиата  необходимых  для

осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве  собственности  или

ином законном основании земельных участков,  зданий,  строений,  сооружений  и  помещений

(единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений),  права  на  которые

зарегистрированы    в    Едином    государственном    реестре   прав    на     недвижимое

имущество              и                 сделок                  с                   ним:

_________________________________________________________________________________________

   реквизиты документов, наименование органа (ов), выдавшего(их) документ, дата, номер

     Прошу предоставить  выписку  из  реестра  лицензий  (просьба  указывается   в случае

необходимости).

     Информацию по вопросам внесения изменений  в  реестр  лицензий  прошу   направлять в

электронной форме (просьба указывается в случае необходимости).

Телефон ____________ Адрес электронной почты _______________

______________________________________  ___________________  ____________________________

  наименование должности руководителя          подпись          Фамилия, имя, (в случае

   юридического лица или иного лица,     М.П. (при наличии)     если имеется) отчество

  имеющего право действовать от имени

 юридического лица, фамилия, имя и (в

    случае, если имеется) отчество

    индивидуального предпринимателя

                                                                                        "