Приложение N 1. Заявления на получение мер социальной поддержки гражданам

Приложение N 1
к Порядку

форма 1

Начальнику отдела по труду и социальным
вопросам администрации города Пыть-Яха
от____________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________
(паспортные данные)
_____________________________________
(адрес места жительства)
_____________________________________
(контактный телефон)
СНИЛС______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать удостоверение, дающее право на проезд в городском транспорте по социально ориентированному тарифу (получение дополнительных мер социальной поддержки) в 20__ году, как неработающему пенсионеру _____________________________________________________________

(неработающий пенсионер - женщины, достигшие возраста 50 лет и старше; мужчины, достигшие возраста 55 лет и старше, не являющиеся получателями мер социальной поддержки из других бюджетов).

Сообщаю Вам, что я не являюсь получателем социальных выплат из федерального и регионального бюджетов.

Я уведомлен (уведомлена) об ответственности за предоставление сведений, повлекших за собой необоснованное предоставление мер социальной поддержки, а также о том, что срок оформления удостоверения составляет не более 30 календарных дней.

В случае установления мне социальных выплат из других источников обязуюсь оповестить администрацию города

Прилагаю копии документов на _____листах, в том числе:

- копию паспорта (страница 2, страница последней регистрации по месту жительства) или копия свидетельства о рождении для несовершеннолетних граждан;

- фотографию 3х4 (согласно фактическому возрасту);

- копию трудовой книжки (трудовая книжка не предоставляется несовершеннолетними гражданами и лицами, достигшими возраста 70 лет и старше).

Дата "______"____________20____года _____________ ( _________________________)

                                                                     подпись          (расшифровка подписи)

форма 2

Начальнику отдела по труду и социальным
вопросам администрации города Пыть-Яха
от___________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________
(паспортные данные)
_____________________________________
(адрес места жительства)
_____________________________________
(контактный телефон)
СНИЛС_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать удостоверение, дающее право на проезд в городском транспорте по социально ориентированному тарифу (получение дополнительных мер социальной поддержки) в 20__ году, как:

___________________________________________________________________________

(указать одну из следующих категорий: несовершеннолетний член семьи военнослужащего, призванного в ряды ВС РФ в рамках частичной мобилизации; член народной дружины, член творческого коллектива "Хор ветеранов" из числа неработающих пенсионеров).

Я уведомлен (уведомлена) об ответственности за предоставление сведений, повлекших за собой необоснованное предоставление мер социальной поддержки, а также о том, что срок оформления удостоверения составляет не более 30 календарных дней.

В случае наступления событий, исключающих обоснованность предоставления мне дополнительных мер социальной поддержки,

___________________________________________________________________________

(указать один из фактов, являющийся основанием для прекращения права на получение мер социальной поддержки, а именно: прекращение членства в составе творческого коллектива "Хор ветеранов"; прекращение членства в народной дружине; достижение возраста 18 лет)

обязуюсь в течение 5 календарных дней оповестить администрацию города и сдать выданное удостоверение, дающее право на получение мер социальной поддержки на проезд в автобусах на городских маршрутах по социально ориентированным тарифам, в отдел по труду и социальным вопросам администрации города.

Прилагаю копии документов на _____листах, в том числе:

- копию паспорта (страница 2, страница последней регистрации по месту жительства) или копия свидетельства о рождении для несовершеннолетних граждан;

- фотографию 3х4 (согласно фактическому возрасту);

- копию трудовой книжки (трудовая книжка не предоставляется несовершеннолетними гражданами и лицами, достигшими возраста 70 лет и старше).

Дата "______"____________20____года _____________ ( _________________________)

                                                                     подпись          (расшифровка подписи)