Приложение N 3 к административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение"

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения в
жилое помещение"

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                   на предоставление муниципальной услуги

                          В _____________________________________________

                            (указать наименование уполномоченного органа)

                          от *___________________________________________

                               (наименование заявителя, ФИО гражданина)

                          _______________________________________________

                          (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                          _______________________________________________

                            (реквизиты документа, на основании которых

                                     представляет интересы)

                          _______________________________________________

                         (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

                          почтовый адрес: _______________________________

                          телефон: ______________________________________

                          адрес электронной почты: ______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу перевести нежилое помещение в жилое помещение,  общей площадью

_____ кв. м, находящееся по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

в целях использования помещения в качестве ______________________________

_________________________________________________________________________

                     (вид использования помещения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

     Документы,  являющиеся   результатом  предоставления   муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

	через МФЦ
	по месту нахождения Уполномоченного органа
	с использованием средств почтовой связи

"___" ____________ 20____ г.

Заявитель (представитель)

____________________________________________________________ ____________

          (фамилия, имя, отчество полностью)                   (подпись)

"___" ____________ 20__ г.

___________________________________________________________ _____________

      (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

* Указывается:

собственник нежилого помещения;

собственники нежилого помещения,  находящегося в общей собственности двух

и более лиц (если ни один из собственников либо иных  лиц не уполномочены

в установленном порядке представлять их интересы);

для  физических  лиц:  фамилия,  имя,  отчество,   реквизиты   документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства, номер телефона;

для представителя физического лица: фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц: наименование, организационно-правовая  форма,  адрес

места  нахождения,  номер  телефона,   фамилия,   имя,   отчество   лица,

уполномоченного представлять  интересы  юридического  лица,  с  указанием

реквизитов документа, удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к

заявлению.

** Указывается  при   возможности   направления   заявителю   документов,

являющихся результатом предоставления муниципальной услуги, в электронной

форме