Приложение N 4. Образец заполнения заявления на предоставление муниципальной услуги по переводу нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения в
жилое помещение"

                         ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                    На предоставление муниципальной услуги

               по переводу нежилого помещения в жилое помещение

                         В Администрацию города Губкинского

                         ________________________________________________

                           (указать наименование уполномоченного органа)

                         от Иванова Ивана Ивановича

                         *_______________________________________________

                               (наименование заявителя, ФИО гражданина)

                         паспорт N ХХХХ серия ХХХХХ от (дата), (кем

                         выдан) _________________________________________

                           (реквизиты документа удостоверяющего личность)

                         доверенность N ХХХХХХ от (дата)

                         ________________________________________________

                            (реквизиты документа, на основании которых

                                        представляет интересы)

                         N ХХХХХХХХХХХХ от (дата)

                         ________________________________________________

                         (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

                         почтовый адрес: 629830, ЯНАО г. Губкинский,

                         микрорайон 7, дом 1, кв. N 16

                         контактный телефон 8922ХХХХХХХ

                         адрес электронной почты: 158ivanov@mail

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу перевести нежилое помещение в жилое помещение, общей  площадью

72.4 кв. м, находящееся по адресу: 629830, ЯНАО г. Губкинский, микрорайон

7, дом 1, кв. N 1

в целях использования помещения в качестве квартиры _____________________

                                            (вид использования помещения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) свидетельство N ХХХХХХХХ от (дата) (копия на одном листе);

2) кадастровый паспорт земельного участка N ХХХХХ от (дата) (копия на 2-х

листах);

3) технический паспорт N ХХХХ от (дата) (копия на 18-ти листах).

     Документы,  являющиеся  результатом   предоставления   муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

	через МФЦ
Х	по месту нахождения Уполномоченного органа
	с использованием средств почтовой связи

"08" января 2022 г.

Заявитель (представитель)

Иванов Иван Иванович

________________________________________________________ ________________

        (фамилия, имя, отчество полностью)                   (подпись)

"08" января 2022 г.

Сидоров Константин Петрович

_________________________________________________________ _______________

     (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

* Указывается:

собственник жилого помещения;

собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности  двух и

более лиц (если ни один из собственников либо иных лиц не  уполномочены в

установленном порядке представлять их интересы);

для  физических  лиц:  фамилия,  имя,  отчество,   реквизиты   документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства, номер телефона;

для представителя физического лица: фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц: наименование, организационно-правовая  форма,  адрес

места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и  прилагаемого к

заявлению.

** Указывается  при   возможности   направления   заявителю   документов,

являющихся результатом предоставления муниципальной услуги, в электронной

форме