Приложение N 1. Заявление на участие в отборе для предоставления субсидии из городского бюджета

Приложение N 1
к Порядку предоставления
и определения объема субсидий
некоммерческим организациям
путем проведения отбора

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                           на участие в отборе

             для предоставления субсидии из городского бюджета

_________________________________________________________________________

              (полное наименование некоммерческой организации)

Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Реквизиты счета, на который в соответствии с бюджетным законодательством подлежит перечислению субсидия
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о Проекте, представленной в составе заявки на участие в отборе некоммерческих организаций
Наименование проекта
Цель проекта
Задачи проекта
Сроки реализации проекта
Ожидаемые результаты реализации проекта
Целевые группы населения (социальные, профессиональные, возрастные, иные), на которые направлен проект
Сведения об исполнителях проекта (должность, основные функции, квалификация, опыт работы, контактные данные (адрес, телефон))
Сведения о привлекаемых специалистах (консультанты, эксперты): количество, характер работы
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта
Запрашиваемый размер субсидии
Предполагаемая сумма софинансирования проекта
Информация о руководителе проекта, руководителе некоммерческой организации

Подробное описание мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на  участие   в   отборе  для  предоставления  субсидии,

подтверждаю.

     С условиями отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

________________________________ ___________ ____________________________

    (наименование должности       (подпись)              (ФИО)

  руководителя некоммерческой

            организации)

"____" __________ 20___ г. М.П.