Приложение N 5. Заявление (согласие) на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Порядку

                              В _________________________________________

                              Наименование учреждения, получающего

                             согласие субъекта персональных данных, адрес

                              ___________________________________________

                              Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                              субъекта персональных данных

                              ___________________________________________

                              Адрес, где зарегистрирован родитель

                             (законный представитель) субъекта

                              персональных данных

                              ___________________________________________

                              Номер основного документа, удостоверяющего

                              личность родителя (законного представителя)

                              субъекта персональных данных

                              ___________________________________________

                              Дата выдачи указанного документа

                              ___________________________________________

                              Наименование органа, выдавшего документ

                           Заявление (согласие)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  выражаю свое согласие на обработку (любое действие

(операция)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных)

моих персональных данных и моих несовершеннолетних детей (ребенка)

_________________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с   целью  рассмотрения  вопроса  об  обеспечении  автономными   дымовыми

пожарными  извещателями  в  жилом  доме (квартире)  по  месту  проживания

(пребывания) моей семьи.

Настоящее согласие действует неопределенное время.

_______________     _______________________    "___" ___________ 20 __ г.

     подпись                 Ф.И.О.