Приложение N 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

               Наименование органа местного самоуправления

               Заявление о предоставлении жилого помещения

                      по договору социального найма

1. Заявитель ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ____________

_________________________________________________________________________

                  /--\                                      /--\

3. Проживаю один  |  |  Проживаю совместно с членами семьи  |  |

                  \--/                                      \--/

4. Состою в браке

Супруг(а): ______________________________________________________________

                          (ФИО, дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга(и):

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Проживаю с родителями (родителями супруга(и))

ФИО родителя ____________________________________________________________

                          (ФИО, дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: ______________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет) _________________________________________________

                                 (ФИО дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет) _____________________________________________

                                  (ФИО, дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: ______________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет) ____________________________________________

                                     (ФИО, дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (ФИО, дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю  свое  согласие на получение,  обработку и передачу моих персональных

данных    согласно    Федеральному    закону    от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".