Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешение на условно
разрешенное использование земельного
участка или объекта капитального
строительства" на территории муниципального
образования "Ольский муниципальный
округ Магаданской области"

                         В _____________________________________________

                         (наименование органа местного самоуправления

                         _______________________________________________

                         муниципального образования)

                         от ____________________________________________

                         (для заявителя юридического лица - полное

                         наименование, организационно-правовая форма,

                         сведения о государственной регистрации, место

                         нахождения, контактная информация: телефон,

                         эл. почта; для заявителя физического лица -

                         фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                         регистрация по месту жительства, адрес

                         фактического проживания телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства:

________________________________________________________________________

Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь,

вид разрешенного использования.

________________________________________________________________________

Сведения об объекте капитального строительства: кадастровый номер,

площадь, этажность, назначение.

Наименование испрашиваемого вида использования земельного участка или объекта капитального строительства с указанием его кода в соответствии с правилами землепользования и застройки:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

(указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

_________________________ _____________________ ________________________

        (дата)                  (подпись)               (ФИО)