Приложение N 4. Заявление выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения в
многоквартирном доме"

Заявление выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

"__" __________ 20___ г.

(наименование уполномоченного органа государственной власти, органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
2. Сведения о выданном решении о согласовании проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме
N	Орган, выдавший решение о согласовании проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат решения о согласовании проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение: _________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:___________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________
Указывается один из перечисленных способов
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)