Приложение

Приложение

Приложение
к Административному регламенту

                                         Министру охраны окружающей среды

                                         Кировской области

                                         ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  на переоформление лицензии на пользование

                        участком недр местного значения

От ______________________________________________________________________

                (полное официальное наименование заявителя,

                        организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

         Ф.И.О. - для индивидуального предпринимателя (при наличии))

ОГРН (ОГРНИП): ___________________________ ИНН: _________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон (при наличии): ______________, e-mail (при наличии): ____________

Сведения о пользователе недр переоформляемой лицензии ___________________

_________________________________________________________________________

      (полное официальное наименование пользователя недр переоформляемой

                                лицензии,

_________________________________________________________________________

         организационно-правовая форма, Ф.И.О. - для индивидуального

                     предпринимателя (при наличии))

ОГРН (ОГРНИП): ________________________ ИНН: ____________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон (при наличии): ______________, e-mail (при наличии): ____________

Прошу    переоформить   лицензию на пользование  участком  недр  местного

значения ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (государственный регистрационный номер лицензии на пользование

                                недрами,

_________________________________________________________________________

     дату ее государственной регистрации, наименование участка недр (при

                                наличии))

Основание переоформления лицензии, предусмотренное пунктом __ статьи 17.1

Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах":

_________________________________________________________________________

   (содержание пункта 17.1 Закона Российской Федерации от 21.02.1992

                          N 2395-1 "О недрах")

Выражаю    согласие   принять на себя в полном объеме выполнение  условий

пользования недрами, предусмотренных переоформляемой лицензией __________

_________________________________________________________________________

         (государственный регистрационный номер, дата государственной

                               регистрации

_________________________________________________________________________

                          переоформляемой лицензии)

К заявлению прилагаются документы согласно описи на ______ л.

______________________________ ________________ _________________________

          (должность)              (подпись)          (расшифровка)

"___" _______________ 20___ г.        М.П.

                                 (при наличии)