Приложение N 4. Форма ежемесячного отчета медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на территории Кировской области

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением
министерства
здравоохранения
Кировской области
от 02.11.2023 N 668

                          ФОРМА ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ОТЧЕТА

          медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь с

использованием вспомогательных репродуктивных технологий в рамках базовой

программы обязательного медицинского страхования на территории Кировской

                                 области

Медицинская организация: ________________________________________________

Отчетный месяц: _________________________________________________________

Число запланированных процедур ВРТ в рамках обязательного медицинского страхования на год		Число запланированных процедур ВРТ в рамках обязательного медицинского страхования на месяц		Число выполненных процедур экстракорпорального оплодотворения за месяц		Число женщин, вставших на учет после процедур ВРТ за месяц		Число родов после процедур ВРТ за месяц	Число детей, родившихся в результате процедур ВРТ за месяц, из них:
Полный цикл	Криоперенос	Полный цикл	Криоперенос	Полный цикл	Криоперенос	Полный цикл	Криоперенос		всего	двоен	троен и более

N протокола	Дата выполнения процедуры экстракорпорального оплодотворения (полный цикл или криоперенос)	Дата подтверждения беременности при исследовании крови на уровень хорионического гонадотропина человека	Дата подтверждения беременности при ультразвуковом исследовании	Медицинское учреждение, в которое женщина планирует встать на учет по беременности

Количество женщин, которым было проведено экстракорпоральное оплодотворения в		рамках обязательного медицинского страхования
возраст	Полный цикл	Криоперенос
до 25 лет
25 - 29 лет
30 - 34 года
35 - 39 лет
40 - 44 года
45 - 49 лет