Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Предоставлении разрешения
на условно разрешенный
вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

                                                                    ФОРМА

                             В __________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                      муниципального образования)

                             от__________________________________________

                                    (для заявителя юридического лица -

                             полное наименование, организационно-правовая

                                    форма, сведения о государственной

                               регистрации, место нахождения, контактная

                                             информация:

                             ____________________________________________

                                  телефон, эл. почта; для заявителя

                               физического лица - фамилия, имя, отчество,

                                паспортные данные, регистрация по месту

                                    жительства, адрес фактического

                                        проживания телефон)

                             Заявление

  о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования

      земельного участка или объекта капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного   использования.  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Наименование  испрашиваемого  вида  использования земельного участка

или    объекта    капитального  строительства  с  указанием  его  кода  в

соответствии с правилами землепользования и застройки: __________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы: ____________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить: ______

_________________________________________________________________________

           (указать способ получения результата предоставления

                        муниципальной услуги).

_________________ ______________________ ________________________________

     (дата)            (подпись)                         (ФИО)