Приложение N 1. Заявление о выдачи порубочного билета

Приложение N 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

N	Администрация ______________________________ (наименование муниципального образования)
1.	Заявитель		Для физических лиц Фамилия, имя, отчество (при наличии) Для юридических лиц Полное наименование юридического лица	Для физических лиц Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи, код подразделения) Для юридических лиц ОГРН		Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу Вас выдать порубочный билет и (или) разрешение на пересадку в количестве ________________________________________________________________________ (количество деревьев и кустарников) произрастающих на земельном участке _______________________________________, (адрес месторасположения земельного участка) земельный участок находиться в пользовании в соответствии с ____________________ _________________________________________________________________________ (указать вид права пользования (аренда, безвозмездное пользование и т.д.) реквизиты акта, в соответствии с которым земельный участок находиться в пользовании) площадью _______________________________________________________________, (площадь земельного участка) в связи с ________________________________________________________________ (указывается основание для сноса и (или) пересадке) __________________________________________________________________________ Прошу уведомить о дате, времени и месте проведения обследования деревьев и кустарников и ознакомления с актом осмотра деревьев и кустарников, актом расчета компенсационной стоимости деревьев и кустарников по телефону или посредством сообщения на электронный адрес _____________________________ (нужное указать) __________________________________________________________________________ О необходимости обязательного присутствия при обследовании деревьев и кустарников и ознакомления с актом осмотра деревьев и кустарников, актом расчета компенсационной стоимости деревьев и кустарников не позднее рабочего дня, следующего за днем его проведения, а также о последствиях неявки на обследование, ознакомление и отказа подписания акта осмотра деревьев и кустарников, акта расчета компенсационной стоимости деревьев и кустарников осведомлен ___________________ (подпись)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в форме электронного документа, подписанного электронной подписью почтовым отправлением на вышеуказанный почтовый адрес при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ г.