Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

                                           ФОРМА

                                           Руководителю Органа охраны

                                           объектов культурного наследия,

                                           адрес

                                           от "__" ______________ 20__ г.

                                           N ____________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного

 наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации

 регионального значения или выявленного объекта культурного наследия*(1)

Заявитель
	(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС*(2)

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)								(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон:*(3)

факс

Сайт/Эл. почта:

     Прошу  принять  решение  о  выдаче  задания  на  проведение работ по

сохранению  объекта  культурного  наследия (памятника истории и культуры)

народов  Российской  Федерации  регионального  значения  или  выявленного

объекта культурного наследия:

Наименование  объекта  культурного  наследия  (памятника     истории    и

культуры)    народов  Российской  Федерации  регионального  значения  или

выявленного объекта культурного наследия:

Адрес  (местонахождение)  объекта  культурного     наследия    (памятника

истории  и  культуры) народов Российской Федерации регионального значения

или выявленного объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды    и  наименования  работ  по  сохранению     объекта    культурного

наследия  (памятника  истории  и  культуры)  народов Российской Федерации

регионального  значения  или  выявленного  объекта  культурного наследия,

предполагаемые к проведению:

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта  культурного

наследия:

Собственник (иной законный владелец):

(указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)) Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения  о  документах-основаниях возникновения    права   собственности

(законного  владения) на объект культурного наследия (памятника истории и

культуры)    народов  Российской  Федерации  регионального  значения  или

выявленный объект культурного наследия:

Вид права
Вид документа
Кадастровый номер (или условный номер)
Дата выдачи
Номер государственной регистрации права
Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Контактный телефон: (включая код города)
Адрес электронной почты

     Настоящим  ходатайством  подтверждаю,  что  принятие  такого решения

согласовано   с  собственником  либо  иным  законным  владельцем  объекта

культурного наследия.

     Прошу  принятое  решение  (задание  или  письмо  об  отказе в выдаче

задания  на  проведение работ по сохранению объекта культурного наследия)

нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки*(4)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания

на __ л.

___________________ __________________ __________________________________

    (Должность)     (Подпись) М.П.*(5)         (Ф.И.О. полностью)

------------------------------

*(1)  Для  юридического  лица  заполняется  на  бланке    организации   и

подписывается руководителем.

*(2) Для физического лица.

*(3) Включая код города.

*(4)  Необходимо  при  себе  имеет документ,    удостоверяющий   личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

*(5) При наличии печати.

------------------------------