Приложение 5. Заявление об исключении молодой семьи из списков молодых семей - участников мероприятия

Приложение 5
к Регламенту

                               В Администрацию __________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                               __________________________________________

                                  вид, серия, номер, выдавший орган, дата

                                              выдачи, код подразделения,)

                                             проживающей (его) по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               телефон: _________________________________

                               Заявление

     Прошу исключить молодую семью в составе:

     Супруг _____________________________________________________________

дата рожд. __________________ паспорт: серия ________ N ________________,

выданный ________________________________________________________________

код подразделения _______________________, дата ________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Супруга ____________________________________________________________

дата рожд. __________________ паспорт: серия ________ N ________________,

выданный ________________________________________________________________

код подразделения _______________________, дата ________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дети: 1. ___________________________________________________________

___________________________________ дата рожд. __________________________

свидетельство  о  рождении  / паспорт для ребенка,  достигшего   14   лет

(ненужное вычеркнуть): серия ___________________ N _____________________,

выдан (о) _______________________________________________________________

код подразделения __________________ дата выдачи _______________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дети: 2. ___________________________________________________________

___________________________________ дата рожд. __________________________

свидетельство  о  рождении  / паспорт для ребенка,  достигшего   14   лет

(ненужное вычеркнуть): серия ___________________ N _____________________,

выдан (о) _______________________________________________________________

код подразделения __________________ дата выдачи _______________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дети: 3. ___________________________________________________________

___________________________________ дата рожд. __________________________

свидетельство  о  рождении  / паспорт для ребенка,  достигшего   14   лет

(ненужное вычеркнуть): серия ___________________ N _____________________,

выдан (о) _______________________________________________________________

код подразделения __________________ дата выдачи _______________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дети: 4. ___________________________________________________________

___________________________________ дата рожд. __________________________

свидетельство  о  рождении  / паспорт для ребенка,  достигшего   14   лет

(ненужное вычеркнуть): серия ___________________ N _____________________,

выдан (о) _______________________________________________________________

код подразделения __________________ дата выдачи _______________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _______ года, в связи с

отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

     1) _________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)

_____________________    _______________

      (подпись)              (дата)

     2) _________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)

_____________________    _______________

      (подпись)              (дата)

     Дата получения результата муниципальной услуги _____________________