Приложение 1. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение 1
к Регламенту

                               В Администрацию __________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                               __________________________________________

                                   вид, серия, номер, выдавший орган, код

                                              подразделения, дата выдачи)

                                                        адрес проживания:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               телефон: _________________________________

                               Заявление

                   об исправлении технической ошибки

     Прошу исправить техническую ошибку в _______________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам

           муниципальной услуги, в котором допущена ошибка)

заключающуюся в _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности),

                        чем это подтверждается)

	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ ___________________________________________________** ** данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ
			направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
			направить в форме электронного документа
			Выдать в администрации (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
дата			подпись заявителя (представителя заявителя)	ФИО заявителя (представителя заявителя)
Подпись уполномоченного лица _____________________/ ________________________________/ ФИО "___" ________________________ вх. N __________