Приложение 1. Информация о наличии (отсутствии) обстоятельств, предусмотренных статьей 4 Федерального закона от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

Приложение 1
к Порядку проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы Калининского муниципального
округа Тверской области

                                        В конкурсную комиссию

                                        по отбору кандидатур на должность

                                        Главы Калининского муниципального

                                        округа Тверской области

                                        _________________________________

                                        от кандидата

                                        _________________________________

                               Информация

                  о наличии (отсутствии) обстоятельств, 

             предусмотренных статьей 4 Федерального закона 

      от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных 

            прав и права на участие в референдуме граждан

                          Российской Федерации"

     Я, _________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

паспортные данные _______________________________________________________

информирую о том, что:

     - обстоятельства,  предусмотренные пунктом 3.2 статьи 4 Федерального

закона  от 12.06.2002 N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации",

________________________________________________________________________;

                         (отсутствуют, имеются)

     - вступившее  в  силу  решение  суда о  лишении  меня права занимать

государственные  и  (или) муниципальные должности в течение определенного

срока __________________________________________________________________;

            (отсутствует, имеется; если имеется, указать номер,

                дату и наименование суда принявшего решение)

     - гражданство иного государства (кроме Российской Федерации), вид на

жительство    или  иной  документ,  подтверждающий  право  на  постоянное

проживание  гражданина  Российской  Федерации  на территории иностранного

государства _____________________________________________________________

              (отсутствует, имеется; если имеется, указать государство)

     Дата

     Подпись