Приложение 4. Заявление на получение разрешения на проведение земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ" на территории
Ржевского муниципального
округа Тверской области

                                    Главе Ржевского муниципального округа

                                    Тверской области

                                    _____________________________________

                              Заявление

         на получение разрешения на проведение земляных работ

              и восстановления нарушенного благоустройства

     ____________________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица, место нахождения,

     ____________________________________________________________________

     основной  государственный  регистрационный  номер;     фамилия, имя,

                              отчество,

     ____________________________________________________________________

     место   жительства   индивидуального    предпринимателя,    основной

                       регистрационный номер записи

     ____________________________________________________________________

     о  государственной  регистрации   индивидуального   предпринимателя;

                     фамилия, имя, отчество,

                  место жительства физического лица)

     на основании следующих документов:

     1) рабочий проект (рабочие чертежи)  на  строительство,  ремонт  или

реконструкцию подземных коммуникаций или  на  иные  работы,   связанные с

доступом к ним,

     от "___" _____ 20__ г., согласованный ____________ "___"  ______  20

__ г., на ___ л., в ___ экз.;

     2) приказ о назначении  работника,  ответственного  за  производство

земляных работ (для юридических лиц и индивидуальных    предпринимателей)

     N ___ от "___" _______ 20___ г., на ___ л., в ___ экз.;

     3)   временная   схема   движения   транспорта      (согласованная с

государственной     инспекций     безопасности         дорожного движения

_________________________________________________________________________

     "___" _______  20__  г.,  Администрацией____________  "___"  _______

20___ г.), на __ л., в __ экз.;

     4) письменное согласование собственника объектов благоустройства или

уполномоченного им лица на проведение земляных  работ  от  "___"  _______

20__ г., на ___ л., в ___ экз.;

     5) разрешение на вынужденный снос зеленых насаждений N ___ от  "___"

______ 20__ г. (в случае, если при производстве земляных работ  необходим

вынужденный снос зеленых насаждений), на ___ л., в ___ экз.;

     6) выписка из единого государственного реестра юридических лиц  (для

юридических лиц)

     N ___ от "___" ______ 20__ г., на ___ л., в___ экз.;

     7)  выписка  из  единого  государственного  реестра   индивидуальных

предпринимателей  (для  индивидуальных   предпринимателей)   N   ___   от

"___"________ 20__ г., на ___ л., в ___ экз.;

     8) паспорт (для физических лиц  и  индивидуальных  предпринимателей)

серия __________________________________________________________________,

     N   ________,   выдан   "    ___"    ________    _____    г.,    кем

____________________________ ___________________________________________;

     9) доверенность  N  ____  от  "____"______20___г.  (в   случае, если

интересы заявителя представляет его представитель);

     просит выдать разрешение (разрешение) на проведение  земляных  работ

для

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается цель, способ производства работ, вид выполняемых работ,

                           плановые или аварийные)

     Место                       производства                       работ

_________________________________________________________________________

     (проезжая часть дороги, тротуар, пешеходная дорожка, обочина, грунт)

     Адрес проведения:___________________________________________________

                        (населенный пункт, улица, номер здания)

     Ориентировочная площадь раскопки (кв. м) _____________.

     Срок проведения земляных работ *: с "___" __________ 20__ г.

     по "___" __________ 20__ г.

     Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте производства

земляных работ:

     в срок до "___" ___________ _______ г. (в зимнем варианте) **;

     в срок до "___" __________ ______ г. (до полного восстановления всех

нарушенных элементов благоустройства).

     Ответственный       за       производство       земляных       работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (ф.и.о., должность, телефон руководитель юридического  лица,

             индивидуальный предприниматель, физическое лицо)

     ______________ _________________ (___________________________)

          (дата)        (подпись)          (расшифровка подписи)

     ________________________

     * Сроки  производства  земляных  работ  определяются  Администрацией

Ржевского  муниципального   округа   Тверской   области;   на   основании

представленных  заявителем  документов  исходя  из  планируемого   объема

земляных работ и  необходимости  кратчайшего  восстановления  нормального

движения пешеходов и автотранспорта в месте производства земляных  работ.

     ** Данная строка заполняется при проведении аварийных земляных работ

в зимний период.

     ________________________

     Принял: ответственный специалист

     Администрации Ржевского муниципального

     округа   Тверской    области:    ___________    _________ __________

                                         Ф.И.О.       Подпись      Дата