Приложение 3. Разрешение на проведение земляных работ и восстановления нарушенного благоустройства

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ" на территории
Ржевского муниципального
округа Тверской области

                                          Администрация

                                          Ржевского муниципального округа

                                          Тверской                области

                                          Ржевский муниципальный    округ

                                          от "__" ________20___г.

                            Разрешение N ___

     Организации:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (полное наименование, юридический адрес, ОГРН)

     Руководитель:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование должности, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

     (для физический лиц: Ф.И.О., адрес регистрации, паспортные данные)

     Разрешается                                              производить

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     По адресу:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     от дома N______ до дома  N______  с  разрытием  траншей  (котлована)

размером  ____________м  по  проекту,  согласованному  с   Администрацией

Ржевского  муниципального  округа   Тверской   области,   и   выполнением

требований Правил подготовки и проведения земляных и ремонтных  работ  на

территории города Ржева, утвержденных Ржевской городской  Думой  Тверской

области (Решение от 30.07.2010 N 57).

     Производство работ разрешено:

     С "__" ________20___года

     По "__" ________20___года

     _________________/____________________/___________________

       должность            подпись                 Ф.И.О.

     Срок продлен до: "______"__________20__года

     _________________/____________________/___________________

      должность               подпись               Ф.И.О.

     Работа должна быть начата и закончена в сроки, указанные в настоящем

Разрешении, при соблюдении следующих условий:

     а) не вносить какие либо изменения и  не  допускать   отступления от

утвержденной  проектно-сметной  документации   без   получения   на   это

специального разрешения  Администрации  Ржевского  муниципального  округа

Тверской области;

     б)  работы  по   восстановлению   конструкции   дороги   ведутся   с

привлечением   лабораторного   контроля,    с       осуществлением оплаты

организацией, выполняющей  земляные  работы.  Восстановление  конструкции

дорожной одежды произвести в границах, указанных Администрацией Ржевского

муниципального округа Тверской области;

     в) в период производства  земляных  работ  иметь  на  рабочем  месте

настоящее Разрешение и чертеж для предъявления их инспектирующим лицам;

     г) организация обязуется по завершении работ, восстановить  элементы

внешнего благоустройства в полном объеме согласно  требованиям   СНИПов и

ГОСТов. Гарантийный срок нормальной эксплуатации  объекта  и   входящих в

него материалов и работ  устанавливается  24  месяца  с  даты  подписания

сторонами Акта приемки передачи готового объекта;

     д) при задержке полной ликвидации последствий  проводимых  земельных

работ и превышение сроков  производства  земельных  работ,  установленных

настоящим   Разрешением   заказчик   и    производитель    работ    несет

административную ответственность по ст. 24  Закона  Тверской   области от

14.07.2003  N 46-ЗО  "Об  административных  правонарушениях"  и   другими

действующими   законодательными   актами   РФ,   Тверской    области    и

муниципальными правовыми актами.

     Я, руководитель_____________________________________________________

                        (наименование, адрес и телефон организации)

     Я,__________________________________________________________________

                        (для физический лиц: Ф.И.О. адрес, телефон)

     Обязуюсь соблюдать все указанные условия, выполнить работу в  сроки,

установленные настоящим Разрешением,  и  подтверждаю  что  данный  объект

полностью   обеспечен   необходимыми   материалами,       рабочей силой и

ограждениями.

     ____________________________________________________________________

                                    подпись

Сотрудник ОГИБДД МО МВД России "Ржевский" МП._________________/___________/ подпись "___"_____________20____г.

Представитель Администрации Ржевского муниципального округа Тверской области МП.___________________/_____________/ подпись "___"_______________20____г.

     Разрешение закрыто

Сотрудник ОГИБДД МО МВД России "Ржевский" ____________________________ подпись "___"______________20__г.

Представитель Администрации Ржевского муниципального округа Тверской области ____________________________ подпись "___"_________________20__г.

     Ответственный_______________________________________________________