Приложение 1. Заявление о назначении натуральной помощи гражданам, попавшие в тяжёлую жизненную ситуацию

Приложение 1
к Порядку предоставления
безвозмездной натуральной
помощи населению
Запорожской области

                                     Главе ___________________________ ЗО

                                           (муниципальное образование)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                 Заявление

N _________                                        от ___________________

            о  назначении  натуральной  помощи  гражданам,

               попавшие  в  тяжёлую жизненную ситуацию

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия,  имя,  отчество  заявителя  полностью)

проживающий(ая) в городе (селе) ______________________________ по адресу:

_________________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства заявителя с указанием индекса)

_________________________________________________________________________

(адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса) тел. ______

_______________________________,

Категория граждан _______________________________________________________

                               (указать статус заявителя)

Краткое описание тяжёлой жизненной ситуации _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу уведомить меня о принятом решении

"__" _____________ 20__ г. ____________________________

              (подпись заявителя или его представителя)

_________________________________________________________________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                 Расписка

     о получении заявления о назначении натуральной помощи гражданам,

оказавшимся в тяжёлой жизненной ситуации, и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы в количестве ______ шт.

от гр. __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

Приняты "__" ____________ 20__ г. специалистом

__________________________________/__________/

(фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

регистрационный номер заявления ____________________ телефон для справок

_______________.