Приложение 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий семьи

Приложение 2
к Порядку предоставления
безвозмездной натуральной
помощи населению
Запорожской области

                                  Акт

   обследования жилищно-бытовых условий семьи "__" _________ 20__ г.

Специалист (комиссия) в составе: ________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила ЖБУ

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающей в ____________________________ дом N _____, квартира N _____,

по улице _______________________________________________________________,

1. Жилищно-бытовые условия

1.1 Жилая площадь, на которой проживает семья составляет _________ кв. м,

состоит из ___________ комнат на _________ этаже в ________ этажном доме;

приусадебный участок (есть, нет) _____________________________ подсобное

хозяйство ____________________________

1.2  Жилищные   условия:   квартира   отдельная,   комната   в  квартире,

коммунальная квартира, частный дом, ветхое жилье, нет постоянного  жилья,

другое _________________________________________.

1.3 Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.д.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

________________________________________________________________________

1.4 Благоустройство   дома  и   жилой площади:  водопровод,  канализация,

отопление, ванна, телефон и т. д., другое ______________________________

________________________________________________________________________

1.5 Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади ____________________

________________________________________________________________________

1.6 Условия для развития ребёнка (детей):  отдельная   комната  уголок в

общей комнате имеется свой письменный  стол  имеется  отдельное спальное

место спальное место совместное с другими членами семьи другое _________

________________________________________________________________________

1.7 Структура доходов семьи: Среднемесячный доход семьи:

________________________________________________________________________

2. Среднедушевой доход семьи: ___________________________________ низкий

уровень доходов ниже прожиточного  минимума  средний доход выше среднего

прожиточного минимума высокий уровень доходов

Основные источники доходов: заработная  плата пособия алименты пенсия по

потере кормильца другие денежные поступления

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. Дополнительная информация

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. Заключение специалиста (комиссии):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подпись лиц (комиссии), заполнивших акт ЖБУ:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (Ф. И. О., должность,              подпись)