Приложение N 5. Извещение на детей и плодов с врожденными пороками развития

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 27.11.202 N 3253-НПА

Форма

Извещение
на детей и плодов с врожденными пороками развития

Наименование медицинской организации

Адрес медицинской организации

                                    Сведения о матери

Фамилия _________________ Имя _________________ Отчество (при наличии) __________________

Девичья фамилия ___________________ Дата рождения ___________ Возраст матери ____________

Место проживания и контактный телефон

Район______________________________________ Населенный пункт ____________________________

Улица _______________________ Дом ___________ Кв. _____________ Конт. тел. ______________

Место постановки на учет

Состоит(яла) на учете в ЖК N ___ ФИО (последнее при наличии) акушера-гинеколога

_________________________________________________________________________________________

Срок постановки на учет в ЖК (нед.) __ Срок беременности на момент выявления ВПР (нед.) _

Количество родов _______ Количество плодов ______ Порядковый номер беременности ______

Заключение пренатального консилиума:

     - Пренатальный консилиум не проводился, заключение отсутствует.

     - Рекомендовано прерывание беременности в связи с __________________________________

     - Рекомендовано пролонгирование беременности,  "Д"  наблюдение  и   родоразрешение в

медицинской организации ___

                                Сведения о ребенке/плоде

Фамилия ____________________ Имя __________________________ Отчество ____________________

Дата рождения _________ Дата смерти _________ Пол: Мужской Женский Интерсекс Неясно

Перинатальная диагностика:

Заключение биохимического скрининга

1-й триместр, риск ________________________________ Место проведения ____________________

Результат УЗИ 1-го этапа скрининга ______________________________________________________

Место выполнения УЗИ___________________________

2-го этапа скрининга ____________________________________________________________________

Место выполнения УЗИ ____________________________________________________________________

Инвазивная диагностика (срок беременности, нед.)

ворсины хориона ____ амниоцентез ________ плацентоцентез __________ кордоцентез _________

Результат _______________________________________________________________________________

Антропологические данные при рождении:

Рост, см: _ Масса тела, гр: _ Окружность головы, см: __ Окружность грудной клетки, см: __

Исход родов:

Живорожденный                Мертворожденный

Выписан домой                Переведен в больницу      Умер      Направлен на аутопсию

                                         ДИАГНОЗ

Описание ВПР/МВПР

ПОВТОРНОЕ

                               Лицо заполнившее извещение

______________      _________         ______________                  ________________

(Должность)         (Дата)            (Подпись)                       (Фамилия)