Приложение N 1. Направление в межрайонный кабинет антенатальной охраны плода

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 27.11.202 N 3253-НПА

Форма

НАПРАВЛЕНИЕ
в межрайонный кабинет антенатальной
охраны плода

Реквизиты медицинской организации

Паспортная часть:

Пункт забора крови:
Идентификационный номер:
Ф.	И.		О. (при наличии)
Дата рождения:
Адрес проживания:
Населенный пункт:
Ул.	Дом		Кв.
Контактный тел.:		Профессия:
Национальность беременной:
ФИО врача:		Номер Ж/К:
Контактный тел.:

Анамнез:
Первый день последней менструации:
Зачатие:
Естественное		Стимуляция овуляции		Инсеминация спермой мужа	Инсеминация			ЭКО
Замороженная яйцеклетка	Возраст матери на период консервации: ___ лет	Донорская яйцеклетка		Донорский эмбрион	Возраст донора:	GIFT		ICSI
Приём фолиевой кислоты:		Да		Нет
Суточная дозировка:
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка:		Трисомия 13	Трисомия 21		Трисомия 18		Другие
Беременность		Роды	Преждевременные роды на 16-30 недели		Преждевременные роды на 31-36 недели		Роды после 37-40 недель
Вес		Кг.	Рост		См.
Курение		Да	Нет		Прекратила
САД левая рука			ДАД левая рука
САД правая рука			ДАД правая рука

Данные обследования

Дата УЗИ:					Узи аппарат:
Врач УЗИ ФИО:
FMF сертификат			FMFID
Количество плодов
Хориальность	Монохориальная диамниатическая				Дихориальная диамниатическая
Первый плод
ЧСС плода уд/мин.
КТР				ТВП
Венозный проток PI
Носовая кость	Определяется				Отсутствует/гипоплазия
Допплерометрия трикуспидального клапана	Норма				Регургитация
ВПР плода:
Второй Плод
ЧСС плода уд/мин.
КТР					ТВП
Венозный проток PI
Носовая кость	Определяется				Отсутствует/гипоплазия
Допплерометрия трикуспидального клапана	Норма				Регургитация
ВПР плода:
Левая маточная артерия PI		Правая маточная артерия PI
Длина цервикального канала:
Дата взятия крови:
ФИО мед. сестры