Приложение 5. Заявление об исключении семьи из списков молодых семей-участников мероприятия, в связи с отказом от участия в мероприятии

Приложение 5
к Регламенту

                                В Администрацию _________________________

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          код подразделения, дата выдачи)

                                             проживающей (его) по адресу:

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                                Заявление *

     Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг ___________________________________________ дата рожд. ___________

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

код подразделения _____________ дата ____________, проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

Супруга __________________________________________ дата рожд. ___________

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

код подразделения _____________ дата ____________, проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

Дети: 1. _________________________________________ дата рожд. ___________

свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего  14  лет

(ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,выдан (о) ________

__________________ код подразделения _________ дата выдачи _____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 2. _________________________________________ дата рожд. ___________

свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего  14  лет

(ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,выдан (о) ________

__________________ код подразделения _________ дата выдачи _____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 3. _________________________________________ дата рожд. ___________

свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего  14  лет

(ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,выдан (о) ________

__________________ код подразделения _________ дата выдачи _____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 4. _________________________________________ дата рожд. ___________

свидетельство о рождении / паспорт для ребенка, достигшего  14  лет

(ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,выдан (о) ________

__________________ код подразделения _________ дата выдачи _____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в связи

с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ

1) _________________________________________ ____________ ______________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись     ) (дата)

2) _________________________________________ ____________ ______________.

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись     ) (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги __________________________

_____________________________

     * - рекомендуемая форма