Приложение N 4. Наградной лист

Приложение N 4
к Приказу
Министерства культуры
и архивного дела Республики Коми
от 16 ноября 2023 г. N 594-од

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
___________________________
(вид ведомственной награды)

1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество _______________________________________________________

2. Должность, место работы __________________________________________

(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)

3. Пол _________________ 4. Дата рождения _____________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения ___________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование _______________________________________________________

(наименование образовательной организации, год окончания)

7. Какими ведомственными, региональными наградами награждена и даты награждений

_____________________________________________________________________

Домашний адрес _____________________________________________________

9. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли ______________

Стаж работы в коллективе _____________

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению (при представлении к очередной государственной награде указываются заслуги с момента предыдущего награждения)

Кандидатура ___________________________________________________________

(фамилия, инициалы награждаемого)

к награждению _________________________________________________________

(наименование государственной награды)

рекомендована общим собранием (советом) трудового коллектива (дата обсуждения, N протокола)

Руководитель организации Председатель собрания (совета)

________________________________ ________________________________ (фамилия, инициалы)	_________________________________ _________________________________ (фамилия, инициалы)
________________________________ (подпись)	________________________________ (подпись)
М.П. "__" ____________ ____ года