Приложение N 2. Заявление о постановке членов семьи погибшего (умершего) военнослужащего на учет в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельного участка бесплатно

Приложение N 2

к Положению о реализации

статей 4.1, 4.2 и 4.3 закона

Белгородской области

от 25 декабря 2017 года N 233

"О реализации в Белгородской области

отдельных положений Земельного кодекса

Российской Федерации"

Форма

                                    В орган местного самоуправления

                                муниципального района (городского округа)

                                         Белгородской области

                                _________________________________________

                                Заявление

      о постановке членов семьи погибшего (умершего) военнослужащего

                    на учет в качестве лиц, имеющих право

               на предоставление земельного участка бесплатно

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

проживающий(-ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа _______________ серия __________ N ______________,

кем и когда выдан ______________________________________________________,

СНИЛС _____-_____-_____-_____,

телефон: _______________________________________________________________,

прошу    поставить    меня   как   члена   семьи   погибшего   (умершего)

военнослужащего    на    учет    в   качестве  лица,  имеющего  право  на

предоставление земельного участка бесплатно.

     Сообщаю    информацию   о  наличии  других  членов  семьи  погибшего

(умершего) военнослужащего: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (степень родства, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Согласен(-на)  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств    автоматизации    обработку   и  использование  указанных  мной

персональных данных.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств криптозащиты.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(-а).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20____ г.                         ____________________

          (дата)                                            (подпись)