Приложение. Заявление-обязательство

Приложение
к Положению о порядке предоставления
ежемесячной денежной выплаты на оплату
жилого помещения, отопления (топлива),
электроэнергии отдельным категориям граждан
Екатериновского муниципального района
Саратовской области

                                          В администрацию Екатериновского

                                          муниципального района

                     Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная (ый) по месту жительства ______________________________

__________________________________________________________________________

                  (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

_________________________ по месту пребывания по адресу __________________

__________________________________________________________________________

   (заполняется  только  в  случае  регистрации  по  месту  пребывания)

                      (индекс, адрес заявителя)

на срок с _____________ по _______________________________________________

тел. дом. _____________ тел. раб. ___________

Документ, удостоверяющий личность _______________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими  прекращение  денежной

выплаты на оплату жилого помещения, отопления (топлива) и  электроэнергии

(увольнение, перемена  места  жительства,  изменение  льготного  статуса,

изменение состава семьи, проживание  и  (или)  работа  в   местностях, не

относящихся к сельской местности, рабочим поселкам  (поселкам  городского

типа) и обязуюсь своевременно (в течение одного месяца) известить  об  их

наступлении. В  случае  переплаты,  возникшей  вследствие  предоставления

документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих  на

право  назначения  выплаты  и  её  размеров,  обязуюсь  вернуть  денежные

средства в соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при   сохранении   их   конфиденциальности   в     соответствии с

Федеральным законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О   персональных

данных".

     Прошу перечислять  причитающуюся  мне  денежную  выплату  на  оплату

жилого помещения, отопления (топлива) и электроэнергии __________________

_________________________________________________________________________

     (номер счета и отделение Сберегательного банка Российской Федерации)

     Дата _________________ Подпись заявителя ___________________________

     Документы гр. _____________________________ принял:

     Дата _____ __________________ Подпись специалиста __________________