Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата Акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства

Приложение N 4
к Административному регламенту по предоставлению
Управлением градостроительства и архитектуры
мэрии муниципального образования города Черкесска
муниципальной услуги "Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства,
осуществляемому с привлечением материнского
(семейного) капитала"

                                 Начальнику Управления градостроительства

                                 и архитектуры мэрии муниципального

                                 образования города Черкесска

                                 Узденовой Р.С.

                                 от _____________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                 Адрес прописки: ________________________

                                 ________________________________________

                                 тел. N _________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче дубликата Акта освидетельствования проведения основных работ

   по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

                               строительства

     Прошу  выдать  дубликат Акта освидетельствования проведения основных

работ  по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

строительства с реквизитами: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются номер и дата разрешения на ввод объекта капитального

                       строительства в эксплуатацию)

     Орган,  выдавший  Акт  освидетельствования проведения основных работ

по    строительству  (реконструкции)  объекта  индивидуального  жилищного

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Необходимость       выдачи    дубликата    обусловлена    следующими

обстоятельствами ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    подготовить    дубликат    на   бумажном  носителе/в  форме

электронного документа (ненужное зачеркнуть)

___________________________ ___________ _________________________________

 (должность (при наличии))   (подпись)       (фамилия, имя, отчество

                                            (последнее - при наличии))

"__" ____________ 20__ г.