Приложение N 3. Жалоба на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
администрации Козловского
муниципального округа
Чувашской Республики

                                  Главе Козловского муниципального округа

                                  от ____________________________________

                                       Ф.И.О. (при наличии), полностью

                                  ______________________________________,

                                  зарегистрированного(-ой)   по   адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

ЖАЛОБА
на действия (бездействия) или решения, осуществленные (принятые) в ходе предоставления муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения, должность, Ф.И.О. (при наличии)

      должностного лица администрации, на которое подается жалоба)

1. Предмет  жалобы  (краткое  изложение обжалуемых действий (бездействий)

или решений) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Причина  несогласия  (основания,  по  которым  лицо,  подающее жалобу,

несогласно с действием  (бездействием) или решением со ссылками на пункты

административного регламента, либо статьи закона) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Приложение:  (документы,   либо   копии   документов,   подтверждающие

изложенные обстоятельства) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ получения ответа (нужное подчеркнуть):

- при личном обращении;

- посредством почтового отправления на адрес, указанный в заявлении;

- посредством электронной почты.

_________________   ________________________   "___" ___________ 20___ г.

подпись заявителя    фамилия, имя, отчество

                    (при наличии) заявителя