Приложение 5. Заявление об исключении молодой семьи из списков молодых семей - участников мероприятия

Приложение 5
к Регламенту

                                В Администрацию _________________________

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          код подразделения, дата выдачи)

                                             проживающей (его) по адресу:

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                                Заявление *

Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг_______________________________________ дата рожд.________ паспорт:

серия ________ N _______________, выданный ______________________________

код подразделения _____________ дата ____________, проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

Супруга _________________________________________ дата рожд._____________

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

код подразделения _____________ дата ____________, проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

Дети: 1. ___________________________________________________________ дата

рожд. __________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего

14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _______________,выдан (о)

_____________________________ код подразделения _____________ дата выдачи

_____________, проживает по адресу: _____________________________________

Дети: 2. ___________________________________________________________ дата

рожд. __________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего

14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _______________,выдан (о)

_____________________________ код подразделения _____________ дата выдачи

_____________, проживает по адресу: _____________________________________

Дети: 3. ___________________________________________________________ дата

рожд. __________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего

14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _______________,выдан (о)

_____________________________ код подразделения _____________ дата выдачи

_____________, проживает по адресу: _____________________________________

Дети: 4. ___________________________________________________________ дата

рожд. __________ свидетельство о рождении/паспорт для ребенка, достигшего

14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _______________,выдан (о)

_____________________________ код подразделения _____________ дата выдачи

_____________, проживает по адресу: _____________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в связи

с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае,если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае,если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

1) ___________________________________________ _________ _______________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)

2) ___________________________________________ _________ _______________;

     (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги _____________

_____________________________

     * - рекомендуемая форма