Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 27 ноября 2023 г. N 766-п

                                В _______________________________________

                                        (наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                               защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении единовременной выплаты

    гражданам, убывшим для прохождения военной службы через Военный

   комиссариат Тюменской области или Пункт отбора на военную службу

     по контракту (2 разряда) г. Тюмень для участия в специальной

             военной операции, заключившим контракт для

     прохождения военной службы с Министерством обороны Российской

          Федерации, зачисленным в списки воинских частей и

                 проходящим военную службу по контракту

Ф.И.О. заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения
Сведения о поступлении/ прохождении военной службы	Способ поступления на военную службу (из запаса, заключение нового контракта о прохождении военной службы)
	Воинское звание
Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)
Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В случае проживания по адресу, отличному  от  адреса регистрации  по

месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

                  Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

     Прошу  предоставить  единовременную  выплату  в  связи с убытием для

прохождения  военной  службы  через Военный комиссариат Тюменской области

или  Пункт  отбора  на  военную службу по контракту (2 разряда) г. Тюмень

для  участия в специальной военной операции и с заключением контракта для

прохождения военной службы с Министерством обороны Российской Федерации.

     Уведомление о принятом решении  прошу  направить  на  адрес  (нужное

подчеркнуть):

     - почтовый адрес: _________________________________ (указать адрес);

     - электронный адрес заявителя: ____________________ (указать адрес);

     - через  личный  кабинет  федерального  или  регионального  порталов

(направляется в случае подачи заявления в электронном виде).

     Дополнительные сведения (нужное отметить V):

 прошу предоставить членам моей семьи (членам семьи представляемого мною

гражданина)  информацию  о  дополнительных  мерах  социальной  поддержки,

предусмотренных   для   проживающих  в  Тюменской  области  членов  семей

военнослужащих, принимающих участие в специальной военной операции:

Ф.И.О. члена семьи	Степень родства	Адрес проживания	Контактный номер телефона

 отказываюсь  от  предоставления  членам   моей   семьи   (членам  семьи

представляемого   мною   гражданина)   информации   о   заключении   мной

(представляемым  мною  гражданином)  контракта  для  прохождения  военной

службы и участия в специальной военной операции,  о  дополнительных мерах

социальной поддержки, предусмотренных для проживающих в Тюменской области

членов семей военнослужащих, принимающих участие  в  специальной  военной

операции.

"____" ________ 20____     ___________________          _________________

        (дата)              подпись заявителя,          Ф.И.О. заявителя,

                       представителя заявителя    представителя заявителя

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

     Заявление  гражданина   и  прилагаемые  к  нему   документы  приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

     Должность, Ф.И.О., телефон специалиста, принявшего   заявление  (без

сокращений) _____________________________________________________________