Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства Севастополя
от 27.11.2023 N 545-ПП

Приложение N 5
к Порядку предоставления в 2023 году иного
межбюджетного трансферта бюджету Территориального
фонда обязательного медицинского страхования
города Севастополя из бюджета города Севастополя на
дополнительное финансовое обеспечение реализации
территориальной программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
в городе Севастополе в части базовой программы
обязательного медицинского страхования
(в редакции постановления Правительства
Севастополя от 27.11.2023 N 545-ПП)

(форма)

Отчет о расходовании целевых средств, предоставленных из бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования за счет средств межбюджетного трансферта

        ________________________________________________________

             (наименование страховой медицинской организации)

                               за 2023 год

										рублей
Остаток средств на начало отчетного месяца	Поступило средств в отчетном месяце из Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя, всего	Направлено средств за отчетный месяц в медицинские организации								Остаток неиспользованных средств на конец отчетного месяца
		Финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования города Севастополя в 2023 году, всего в том числе:	на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара по профилям:					на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилям:
			"акушерство и гинекология"	"гастроэнтерология"	"сердечно-сосудистая хирургия"	"онкология"	"урология"	"инфекционные болезни"	"онкология"
1	2	3 = 4+5+6+7+8+9+10	4	5	6	7	8	9	10	11=1+2-3

Справочно:

Таблица 1

N п/п	Наименование медицинской организации, подведомственной Департаменту здравоохранения города Севастополя	Направлено на оплату медицинской помощи в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи
		Финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования города Севастополя в 2023 году, всего, в том числе:	на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара по профилям:					на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилям:
			"акушерство и гинекология"	"гастроэнтерология"	"сердечно-сосудистая хирургия"	"онкология"	"урология"	"инфекционные болезни"	"онкология"
1	2	3 = 4+5+6+7+8+9+10	4	5	6	7	8	9	10
ИТОГО

Руководитель страховой

медицинской организации __________ _____________________________________

                         (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель           ______________ ____________________________________

                         (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))