Приложение

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на использование земель
или земельных участков,
находящихся в муниципальной
собственности городского
округа муниципального образования
"город Саянск" в соответствии
с Уставом муниципального
образования "город
Саянск", или земель
или земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена,
для размещения объектов,
виды которых установлены
Правительством Российской
Федерации, без предоставления
земельных участков
и установления сервитута,
публичного сервитута",
утвержденному постановлением
администрации городского
округа муниципального
образования "город Саянск"
от 23 января 2023 года N 110-37-66-23

                            Мэру городского округа муниципального

                            образования "город Саянск"

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество физического лица,

                                полное наименование юридического лица,

                                                  ОГРН)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            тел. ________________________________________

                             Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка  (части  земельного  участка)  для  размещения  объекта(ов), виды

которых  установлены постановлением Правительства Российской Федерации от

03.12.2014  N 1300  "Об  утверждении  перечня  видов объектов, размещение

которых    может    осуществляться  на  землях  или  земельных  участках,

находящихся   в  государственной  или  муниципальной  собственности,  без

предоставления    земельных    участков    и   установления  сервитутов",

расположенный  на территории муниципального образования "город Саянск", с

кадастровым    номером  _______________________________  (в  случае  если

планируется  размещение объекта(ов) на всей территории земельного участка

или  его части), площадью__________________кв. м, расположенный по адресу

(ориентир местоположения) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

    (вид размещаемого объекта(ов) и предполагаемые цели использования

                     земель или земельного участка)

_________________________________________________________________________

на срок _________________________________________________________________

         (указывается срок использования земель или земельного участка

                     в связи с размещением объекта(ов))

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги: ________

_________________________________________________________________________

     Для    заявителя,  являющегося  физическим  лицом,  указывается:  1)

фамилия,  имя (полностью), при наличии отчество (полностью); 2) документ,

удостоверяющий  личность:  вид, серия, номер, кем и когда выдан; 3) место

жительства;    4)   почтовый  адрес;  5)  телефон  для  связи;  6)  адрес

электронной почты (при наличии).

     Для    заявителя,    являющегося   индивидуальным  предпринимателем,

указываются  те  же  сведения,  что и для заявителя - физического лица, а

также    ОГРН,    ИНН  и  дата  регистрации  в  качестве  индивидуального

предпринимателя.

     Для   заявителя,  являющегося  юридическим  лицом,  указываются:  1)

наименование  юридического  лица;  2)  ОГРН,  ИНН  и дата государственной

регистрации  юридического  лица;  3)  место  нахождения  и почтовый адрес

юридического лица; 4) телефон для связи; 5) адрес электронной почты.

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки    персональных    данных  в  рамках  предоставления  органами,

осуществляющими  государственную регистрацию прав на недвижимое имущество

и  сделок  с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации

государственных  услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая

принятие  решений  на  их  основе органом, осуществляющим государственную

регистрацию  прав  на  недвижимое  имущество  и  сделок  с  ним,  в целях

предоставления муниципальной услуги.

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

"___" _____________ 20 ___г.     ________________________________________

                                   (подпись заявителя или представителя

                                                  заявителя)