Приложение N 3. Протокол инструментального обследования

Приложение N 3
к приказу Государственного комитета
Республики Карелия по строительному,
жилищному и дорожному надзору
от 23.11.2023 года N 68 о/д

              ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

______________________                 "___" ___________________ 20___ г.

  (место составления)                               (дата)

Инструментальное обследование начато:   ______________  _________________

                                           (дата)          (время)

Инструментальное обследование окончено: ______________  _________________

                                            (дата)          (время)

Место составления протокола: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя отчество (при наличии) должностного лица (лиц)

         Государственного комитета Республики Карелия

________________________________________________________________________,

              по строительному, жилищному и дорожному надзору)

на  основании    статьи     82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О    государственном  контроле  (надзоре)  и  муниципальном  контроле  в

Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии: __________________________________________________________

                          (контролируемое лицо (представитель)

_________________________________________________________________________

 (для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование и номер

                   документа устанавливающий полномочия)

_________________________________________________________________________

проведено инструментальное обследование: ________________________________

_________________________________________________________________________

  (перечень объектов инструментального обследования, в том числе адрес,

 вид, количество и иные идентификационные признаки исследуемых объектов,

         имеющих значение для контрольного (надзорного) мероприятия)

расположенного(ых) по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось(лись): _____________

_________________________________________________________________________

    (используемые специальное оборудование и (или) технические приборы,

    информация о марке, наименовании специального оборудования и (или)

 технического средства и их сроке поверки, о методиках инструментального

                              обследования)

В ходе инструментального обследования проводилась(ись): _________________

_________________________________________________________________________

               (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

В результате инструментального обследования установлено: ________________

   (результат инструментального обследования, нормируемое значение

                показателей, подлежащих контролю при

_________________________________________________________________________

 проведении инструментального обследования и выводы о соответствии этих

                  показателей установленным нормам,

_________________________________________________________________________

 иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального

                                обследования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагаются: _________________

_________________________________________________________________________

                          (схемы, планы, фототаблица и т.п.)

Особые отметки: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (факты отказа в доступе на территорию, в помещения, к иным объектам,

                         предметам и др.)

Замечания, заявления, сделанные лицами, участвующими при инструментальном

обследовании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в  (при)   проведении

инструментального обследования:

_________________________________________________________________________

____________________________________________________  ___________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица       (подпись)

                (представителя)

____________________________________________________  ___________________

____________________________________________________  ___________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица (лиц)     (подпись)

   Государственного комитета Республики Карелия по

    строительному, жилищному и дорожному надзору)