Приложение N 1. Протокол осмотра территорий, зданий и помещений

Приложение N 1
к приказу Государственного комитета
Республики Карелия по строительному,
жилищному и дорожному надзору
от 23.11.2023 года N 68 о/д

                              ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

______________________            "___" ________________________ 20___ г.

  (место составления)                   (дата проведения осмотра)

Осмотр начат	_____ ч. _____ мин "___" ________________ 20____ г.
Осмотр окончен	_____ ч. _____ мин "___" ________________ 20____ г.
(указываются дата и время посещения объекта (помещений) контролируемого лица)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы, должностного лица (лиц) Государственного

                              комитета

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Республики Карелия по строительному, жилищному и дорожному надзору)

место проведения осмотра ________________________________________________

                                           (адрес)

от контролируемого лица присутствуют:

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица)

     2. _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя контролируемого

                                    лица)

_________________________________________________________________________

  дата и номер доверенности либо иного документа, на основании которого

      представляются интересы) (<*> в случае проведения смотра в ходе

контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым

                   лицом указанные графы не заполняются)

Осмотром установлено: ___________________________________________________

                     (перечень осмотренных территорий, зданий и помещений

в них, а также вид, количество и

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие

                        значение для

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         надзорного мероприятия, информация о визуально установленных

                нарушениях обязательных требований)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________             ________________________________

(подпись должностного лица,               (подпись контролируемого лица

    проводившего осмотр)                           (представителя)

В ходе осмотра проводилась(-ись) ________________________________________

                                 (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

_________________________________________________________________________

результаты которой являются приложением к протоколу осмотра.

Протокол    осмотра   с    приложениями     предъявлен  для  ознакомления

контролируемому    лицу    (представителю),   участвовавшему  в  осмотре;

указанным   лицам  разъяснено  их  право  делать  подлежащие  внесению  в

протокол замечания относительно зафиксированных нарушений.

Замечания участников осмотра о дополнении

и уточнении протокола осмотра             _______________________________

                                         имеются (их описание)/не имеются

_________________________________________________________________________

  (фамилия, инициалы участника(ов), внесшего(ших) замечание, с указанием

                       замечания либо неточности)

____________________________________________________ ____________________

 (должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица      (подпись)

               (представителя)

     Настоящий  протокол  составлен  в  соответствии с частью 3 статьи 76

Федерального  закона  от  31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле

(надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации".

_________________________________________________________________________

______________________________________________________ __________________

(должность, фамилия, инициалы, должностного лица (лиц)        (подпись)

      Государственного комитета Республики Карелия

   по строительному, жилищному и дорожному надзору)