Приложение N 2. Протокол опроса контролируемого лица (представителя)

Приложение N 2
к приказу Государственного комитета
Республики Карелия по строительному,
жилищному и дорожному надзору
от 23.11.2023 года N 68 о/д

           ПРОТОКОЛ ОПРОСА КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛИЦА (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

______________________            "___" ________________________ 20___ г.

  (место составления)                   (дата проведения осмотра)

     Опрос начат в _____ ч. ______ мин

     Опрос окончен в _____ ч. ______ мин

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя отчество (при наличии), должностного лица (лиц)

            Государственного комитета Республики Карелия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          по строительному, жилищному и дорожному надзору)

место

совершения

опроса      _____________________________________________________________

                              (адрес, N помещения)

_________________________________________________________________________

на  основании  статьи    78    Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

"О    государственном  контроле  (надзоре)  и  муниципальном  контроле  в

Российской Федерации" в рамках контрольного  (надзорного)   мероприятия N

_________________________________________________________________________

                               ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

контролируемого  лица (представителя)   _________________________________

2. Дата рождения                        _________________________________

3. Место рождения                       _________________________________

4. Адрес места регистрации и (или)

жительства                              _________________________________

_________________________________________________________________________

5. Телефон                              _________________________________

6. Иная информация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (под иной информацией понимается для контролируемого лица: должность,

        наименование организации, собственник или арендатор помещений;

для представителя - реквизиты доверенности, дата выдачи и срок действия,

     графы 1 - 5 заполняются в отношении контролируемого лица, графа 6

 заполняется фамилия, имя отчество иного лица, доверенность, дата выдачи

                         и срок действия)

Контролируемое лицо  _________________________   ________________________

                        (фамилия, инициалы)              (подпись)

Представитель

контролируемого лица __________________________   _______________________

                         (фамилия, инициалы)              (подпись)

Перед началом опроса контролируемому лицу (его представителю)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы)

разъяснено,  что   опрос    проводиться    с  целью уточнения информации,

имеющей  значение  для  проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

обязательных    требований,   установленных  жилищным  законодательством,

законодательством   об  энергосбережении  и  о  повышении  энергетической

эффективности,  законодательством  о газоснабжении в Российской Федерации

в отношении жилищного фонда.

По существу, контролируемое лицо (представитель) пояснило следующее: ____

_________________________________________________________________________

     (излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя) по

                        возможности дословно,

_________________________________________________________________________

                а также поставленные перед ним вопросы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Протокол прочитан __________________________________________________

                           (лично или по просьбе контролируемого лица

                             (представителя) вслух должностным лицом)

_________________________________________________________________________

     Замечания к протоколу ______________________________________________

                                 (содержание замечаний либо указание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              на их отсутствие)

____________________________________________________  ___________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица       (подпись)

                    (представителя)

____________________________________________________  ___________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица (лиц)     (подпись)

   Государственного комитета Республики Карелия по

    строительному, жилищному и дорожному надзору)