Приложение 4. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма или в собственность бесплатно

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

            Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                 Заявление о предоставлении жилого помещения

         по договору социального найма или в собственность бесплатно

     1. Заявитель _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Телефон (мобильный): _______________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:___________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Представитель заявителя:_________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:_____________

_________________________________________________________________________

     3. Проживаю один  Проживаю совместно с членами семьи 

     4. Состою в браке 

     Супруг:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_________________________ дата выдачи: ______________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

     5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

     ФИО родителя________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

     6. Имеются дети 

     ФИО ребенка (до 14 лет) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении___________________ дата_____________

место регистрации _______________________________________________________

     ФИО ребенка (старше 14 лет)_________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении___________________ дата_____________

место регистрации _______________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер_____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан:_______________________________________________________________

     7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

     ФИО родственника (до 14 лет)________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Номер актовой записи о рождении___________________ дата_____________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

     Степень родства_____________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер______________________________ дата выдачи: _________________

кем выдан:_______________________________________________________________

     Полноту  и   достоверность   представленных   в   запросе   сведений

подтверждаю.

     Даю  свое  согласие  на  получение,  обработку   и     передачу моих

персональных данных согласно Федеральному закону от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных".