Приложение N 3.1. Заявление о выдаче дубликата

Приложение N 3.1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение адреса объекту адресации, изменение
и аннулирование такого адреса"

В ___________________________________________
___________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
от __________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, наименование,
адрес места нахождения юридического лица)
____________________________________________
(адрес проживания и регистрации)
____________________________________________
(контактный телефон)

Заявление
о выдаче дубликата

Прошу выдать дубликат постановления/приказа о присвоении, изменении и аннулировании адреса объекту адресации (решение об отказе в присвоении (изменении) адреса объекту адресации или аннулирование такого адреса) N______________ от "____" ________________ ______г. в связи с _________________________________________________________________

(указать причину выдачи дубликата)

"___" ______________________г.

________________ ____________________

(подпись заявителя) (расшифровка)