Приложение N 1. Заявление о внесении изменений в дислокацию нестационарных объектов

Приложение N 1
к Порядку определения дислокации
нестационарных объектов, указанных
в пунктах 19, 23 - 25 перечня видов
объектов, размещение которых может
осуществляться на землях
или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления
сервитутов, утвержденного
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 03.12.2014 N 1300

Заявление
о внесении изменений в дислокацию нестационарных объектов

___________________________________________________________________________

(ФИО физического лица, индивидуального предпринимателя (самозанятого), полное наименование юридического лица) (далее - заявитель)

Адрес (для связи с заявителем):

индекс _______ город _____________ул. __________________, д. _______, кв. _____, телефон: ____________________ адрес электронной почты ______________________.

Сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:

ИНН: _________________. ОГРНИП_______________________.

Сведения, подтверждающие статус самозанятого:

_____________________________________________________________________________

Адрес заявителя - индивидуального предпринимателя, самозанятого, физического лица (для связи с заявителем):

индекс _______ город _____________ул. __________________, д. _______, кв. _____, телефон: ____________________ адрес электронной почты ______________________.

Сведения о государственной регистрации юридического лица

ИНН: _________________. ОГРН _______________________.

Место нахождение заявителя - юридического лица (для связи с заявителем):

индекс _______ город _____________ул. __________________, д. _______, кв. _____, телефон: ____________________ адрес электронной почты ______________________.

ФИО представителя заявителя ____________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя;

________________________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность (в случае, если заявителем является физическое лицо, самозанятый, индивидуальный предприниматель):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Характеристика места размещения нестационарного объекта:

Вид объекта _________________________________________________________________

(указывается в строгом соответствии с перечень видов объектов утвержденным постановлением N 1300)

Кадастровый номер земельного участка ______________________________________

(на котором планируется размещения НО)

Площадь нестационарного объекта ______________________________________ кв. м;

Площадь земельного участка, необходимая для размещения НО____________кв. м;

Период размещения нестационарного объекта __________________________________

(сезонный/постоянный)

Заявитель: ________________________ _________________

(ФИО, наименование организации) дата.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество листов в экземпляре
1	2	3	4
1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
3	Копия документа, подтверждающего полномочия представителя
4	Схема границ земель или части земельного участка на кадастровом плане территории, на которых планируется размещение объекта, по форме согласно приложению к настоящему Порядку
5	Графическое изображение (дизайн, визуализация) объекта, планируемого для размещения.
Иные документы

Мною подтверждается:

- представленные документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

- сведения, содержащиеся в представленных документах, являются достоверными.

Лицо, предоставившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я даю свое согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Заявитель:	___________________________	______________
	(Ф.И.О., наименование организации)	(подпись) м.п.

"___"__________ 20____ г.