Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
министерства промышленности и
транспорта Воронежской области
от 10.11.2023 N 62-01-06/376

"Утверждена
приказом
департамента промышленности
Воронежской области
от 15.05.2018 N 62-01-06/96

                                Типовая форма

          согласия на обработку персональных данных государственных

               гражданских служащих министерства промышленности

               и транспорта Воронежской области, иных субъектов

                             персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (основой документ, удостоверяющий личность) _____________________

                                                        (серия, номер)

выдан "___" ___________ ______ _________________________________________,

            (дата выдачи)                  (выдавший орган)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

                                       (адрес регистрации)

даю свое согласие на обработку в министерстве промышленности и транспорта

Воронежской области (далее - министерство) (г. Воронеж, ул. Карла Маркса,

67/5)  моих  персональных  данных,  относящихся  к     перечисленным ниже

категориям персональных данных, в следующем объеме (ненужное зачеркнуть):

     фамилия, имя, отчество (при наличии);

     прежние фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, место и  причина

изменения (в случае изменения);

     дата и место рождения;

     пол;

     гражданство;

     прежнее гражданство, дата и причина изменения (в случае изменения);

     гражданство другого государства (при наличии);

     данные об изображении лица (фотография);

     владение  иностранными  языками   и   языками   народов   Российской

Федерации;

     сведения об образовании;

     сведения об ученой степени, ученом звании;

     сведения  о  профессиональной  переподготовке  и   (или)   повышении

квалификации;

     сведения о месте работы и должности с начала  трудовой  деятельности

(включая военную службу, работу по совместительству,  предпринимательскую

деятельность);

     классный чин федеральной государственной гражданской службы и  (или)

гражданской службы субъекта Российской Федерации  и  (или)  муниципальной

службы,  дипломатический  ранг,  воинское  и  (или)  специальное  звание,

классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

     сведения о государственных наградах,  иных  наградах,   поощрениях и

знаках отличия;

     адреса и даты регистрации по месту жительства;

     адреса фактического проживания;

     паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан);

     данные документа,  удостоверяющего  личность  гражданина  Российской

Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер,  кем  и  когда

выдан);

     пребывание за границей (когда, где и с какой целью);

     семейное положение;

     данные свидетельств о государственной регистрации актов гражданского

состояния;

     номер телефона;

     адрес электронной почты;

     сведения по воинскому учету;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     данные   документа,   подтверждающего    регистрацию    в    системе

индивидуального (персонифицированного) учета;

     сведения о наличии (отсутствии) судимости;

     сведения о допуске к государственной тайне,  оформленном  за  период

работы, службы, учебы;

     данные страхового  медицинского  полиса  обязательного  медицинского

страхования;

     сведения  о   доходах   (расходах),   имуществе   и   обязательствах

имущественного характера;

     сведения   об   адресах   сайтов   и   (или)        страниц сайтов в

информационно-телекоммуникационной   сети    "Интернет",       на которых

государственным   гражданским    служащим    размещалась    общедоступная

информация, а также данные, позволяющие его идентифицировать;

     фамилия, имя, отчество (при наличии), прежние фамилия, имя, отчество

(в случае изменения), дата и место рождения (смерти),  адрес  регистрации

по месту  жительства,  адрес  фактического  проживания,  место   работы и

должность,   сведения   о   наличии   (отсутствии)      судимости близких

родственников, супругов, в том числе бывших, и свойственников.

     Все перечисленные иные персональные данные _________________________

                                                      (перечислить)

________________________________________________________________________.

     Я    даю    согласие   на  обработку  персональных  данных  с  целью

_________________________________________________________________________

            (указывается цель обработки персональных данных)

     Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий  в

отношении моих персональных данных,  которые  необходимы  для  достижения

указанной  выше  цели,  включая  (ненужное  зачеркнуть):  сбор,   запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также

осуществление   любых   иных   действий,   предусмотренных    действующим

законодательством Российской Федерации.

     Разрешаю министерству передавать персональные данные, приведенные  в

настоящем согласии, третьим лицам для осуществления  действий  по  обмену

информацией в  установленных  федеральным  законом  случаях,  а  также  в

_________________________________________________________________________

   (наименование и адрес организации, в которую разрешается передавать

                          персональные данные)

     Я проинформирован(а), что министерство осуществляет  обработку  моих

персональных  данных  в  соответствии  с  действующим   законодательством

Российской Федерации как неавтоматизированным, так  и  автоматизированным

способами.

     Настоящее  согласие   действует   до   достижения   цели   обработки

персональных данных или в течение срока хранения  персональных   данных в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации.    Согласие на

обработку персональных данных может быть отозвано в любой момент по моему

письменному заявлению.

     Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по  собственной

воле и в своих интересах.

"___" _________ 20__ г.   ________________  _____________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)

                                                                       ".