Приложение 2. Акт о выявленном нарушении

Приложение 2
к Правилам благоустройства
территории Лужского городского поселения

                                                        (Форма акта)

                                   Акт

                         о выявленном нарушении

"__" ________ 20_ г. город (насел. пункт) ___________ ___  час. ___ мин.

     Мной, ____________________________________________________________

        (должность, наименование подразделения, Ф.И.О.; для гражданина -

                          адрес проживания, телефон)

_________________________________________________________________________

совместно с _____________________________________________________________

         (должность, наименование подразделения, Ф.И.О.; для гражданина -

                          адрес проживания, телефон)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

          (город, населённый пункт, улица, микрорайон, дом, подъезд, иной

                                  адресный ориентир,

_________________________________________________________________________

                      расстояние от него и т. д.)

проведён(о) _____________________________________________________________

                       (осмотр территории, объекта и т. д.)

_________________________________________________________________________

     Установлено, что ___________________________________________________

                           (наименование субъекта (юридического лица,

                               индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

   должностного лица, гражданина и описание его действий, влекущих

                 нарушение,при наличии указываются

_________________________________________________________________________

                прилагаемые схемы, фотографии и т. д.)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

что  является  нарушением   пункта   __________     ______________ Правил

благоустройства территории Лужского  городского  поселения,  утверждённых

решением Совета депутатов Лужского городского поселения от  17.10.2017 г.

N 173.

                                 ______________ / _____________________

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

                                 ______________ / _____________________

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

                                 ______________ / _____________________

                                    (подпись)            (Ф.И.О.)